Sociaaleconomische (SE) ongelijkheden in gezondheid reflecteren systematische verschillen in de gezondheid tussen SE groepen, meestal in het nadeel van de minder bevoordeelde SE groep. In geïndustrialiseerde landen worden er consistent ongelijkheden vastgesteld in gezondheid voor een waaier aan gezondheids-thema’s, gaande van specifieke gezondheidsdeterminanten tot mortaliteit [1,2]. Het aanpakken van ongelijkheden is een prioriteit voor zowel de WHO [3], de Europese Unie [4], als België [5–7]. Om de doelstelling van volledige gelijkheid te behalen, is het belangrijk om ongelijkheden op te volgen [8,9].

De ongelijkheden in gezondheidsdeterminanten werden berekend op basis van de gegevens van de gezondheidsenquêtes van 1997 tot 2018. Methodologische details zijn te vinden in het methodologische document. De gekozen gezondheidsdeterminanten zijn: dagelijks roken, obesitas, minstens 150 minuten matige tot intensieve fysieke activiteit per week, dagelijkse consumptie van minstens 5 porties fruit en groenten, en dagelijkse consumptie van gesuikerde dranken. Het opleidingsniveau, gegroepeerd in drie categorieën, werd gekozen als proxy voor de sociaaleconomische positie.

Naast de prevalentiecijfers per SE niveau, hebben we ook de omvang van de ongelijkheden bekeken. Dit door drie ongelijkheidsindicatoren te berekenen:

• Het relatieve en absolute verschil in voor leeftijd gecorrigeerde cijfers tussen het hoogste en laagste opleidingsniveau.
• De toerekenbare fractie voor de bevolking (population attributable fraction, PAF), deze meet wat er, in percentage van de gemiddelde waarde, gewonnen zou kunnen worden als iedereen het gezondheidsniveau van de hoogst opgeleide groep zou hebben.

De ongelijkheden in dagelijks rookgedrag zijn groot. In 2018 waren 27.5% van de personen binnen de groep laagopgeleiden rokers, terwijl slechts 9.4% van de personen binnen de groep hoogopgeleiden rokers waren. Deze vaststelling komt overeen met een absoluut verschil van 18.1 procentpunten en een relatief risico van bijna drie. Personen met een laag opleidingsniveau zouden dus drie keer meer kans hebben om dagelijks te roken in vergelijking met de hoogopgeleiden. Als alle opleidingsniveaus het rookgedrag zou hebben van de hoogopgeleiden, zou het aantal rokers van roken met 37.5% afnemen.

Het absolute verschil in prevalentie van obesitas tussen de laagopgeleiden en hoogopgeleiden bedroeg 10 procentpunten, waarbij mensen met een laag opleidingsniveau 1.8 keer meer kans op obesitas hadden dan hoogopgeleiden. De prevalentie van obesitas in de gehele bevolking zou met 22.7% afnemen indien elk opleidingsniveau hetzelfde percentage personen met obesitas zou hebben als de hoog opgeleide groep.

Ook wanneer we kijken naar fysieke activiteit zien we grote ongelijkheden binnen de samenleving. Fysieke activiteit is een positieve indicator is, waarbij er wordt gestreefd naar een zo hoog mogelijke prevalentie. De waarden van de ongelijkheidsmaatstaven zullen dan ook omgekeerd zijn ten opzichte van deze in rookgedrag en obesitas. De waarden voor de absolute ongelijkheden zullen dus lager zijn dan nul en de waarden voor de relatieve ongelijkheden lager zijn dan één. In 2018 deed 38.5% van de hoogopgeleiden minstens 150 min. matige tot zware lichamelijke activiteit per week, tegenover 18.8% van de laagopgeleiden, wat een absoluut verschil van 19.7 procentpunten betekent. Mensen met een laag opleidingsniveau hadden twee keer minder kans om voldoende fysieke activiteit te doen dan hoogopgeleiden. Als de fysieke activiteit van alle opleidingsniveaus hetzelfde zou zijn als de hoog opgeleide groep, zou lichaamsbeweging op bevolkingsniveau met 23.9% toenemen.

Ook op gebied van voeding werden grote ongelijkheden geconstateerd. Mensen met een hoog opleidingsniveau voldeden twee keer meer aan de doelstelling om 5 porties fruit/groenten per dag te consumeren in vergelijking met laagopgeleiden, hetgeen overeenkomt met een absoluut verschil van 8.4 procentpunten. Als de consumptie van fruit/groenten van alle opleidingsniveaus gelijk zou zijn aan die van hoogopgeleiden, dan zou de consumptie van fruit/groenten met 33.5% toenemen in de gehele bevolking. Mensen met een laag opleidingsniveau hadden tweemaal meer kans om dagelijks gesuikerde dranken te consumeren dan hoogopgeleiden. Het absolute verschil tussen de twee groepen bedroeg 15.4 procentpunten. Indien mensen uit alle opleidingsniveaus hun consumptie van gesuikerde dranken zou verminderen tot het niveau van de hoogopgeleiden, dan zou het totale consumptieniveau dalen met 31.5%.

Het is opmerkelijk dat alcoholconsumptie niet hetzelfde SE-patroon vertoont als de meeste gezondheidsdeterminanten. Het SE-patroon van overmatig alcoholgebruik is onduidelijk en niet doorslaggevend.

De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van dagelijks roken is gedaald tussen 1997 en 2018, maar dit bijna uitsluitend door een sterke daling bij mensen met een hoog opleidingsniveau. Er zijn weinig verandering bij de andere opleidingsniveaus. Bijgevolg zijn de ongelijkheden volgens de drie ongelijkheidsmaatstaven (absoluut, relatief en PAF) in de loop van de tijd duidelijk toegenomen.

De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van obesitas is tussen 1997 en 2018 in alle opleidingsniveaus toegenomen. Er werd een lichte niet-significante toename van het absolute verschil waargenomen, zonder opmerkelijke trends in de relatieve ongelijkheid. De PAF is afgenomen naarmate het aandeel van de mensen met een laag opleidingsniveau (en een hoge prevalentie hebben) is gedaald.

De dagelijkse consumptie van gesuikerde dranken is tussen 2013 en 2018 voor alle groepen gedaald. We constateren een lichte niet-significante daling van het absolute verschil. Het relatieve verschil en de PAF zijn daarentegen constant gebleven.

De indicatoren die zijn gebruikt om de fysieke activiteit en de consumptie van groenten en fruit in de gezondheidsenquête 2018 te beoordelen waren nieuwe indicatoren, daarom kan er hieromtrent geen trend worden beschreven.

Sociaaleconomische (SE) ongelijkheden op gezondheidsvlak verwijzen naar systematische ongelijkheden in gezondheid tussen sociaaleconomische groepen, meestal in het nadeel van degenen die zich op een lagere positie van de sociale en/of economische schaal bevinden. In geïndustrialiseerde samenlevingen zijn consequent sociaaleconomische ongelijkheden op gezondheidsvlak vastgesteld voor het hele spectrum van gezondheid-gerelateerde indicatoren, variërend van gezondheidsdeterminanten tot mortaliteit [1;2]. Het bestrijden van ongelijkheden op gezondheidsvlak is een prioriteit voor de WHO [3], de Europese Unie [4], en België [5-7]. Om de vooruitgang te kunnen beoordelen betreffende het verkleinen van ongelijkheden op gezondheidsvlak, is het belangrijk deze ongelijkheden te meten en op te volgen [8, 9].

De ongelijkheden in geestelijke gezondheid werden berekend op basis van de gegevens van de Belgische Gezondheidsenquête van 1997 tot 2018. Methodologische details zijn te vinden in het methodologische document. De ongelijkheden worden beschreven voor drie indicatoren: de prevalentie van depressieve stoornissen (gebaseerd op de PHQ-9 schaal) en de prevalentie van angststoornissen (gebaseerd op de GAD-7 schaal) in de afgelopen twee weken omwille van hun hoge frequentie; en de prevalentie van zelfmoordgedachten in de afgelopen twaalf maanden aangezien het een beeld geeft over ernstige psychische nood en het zelfmoordcijfer vrij hoog is in België. Het opleidingsniveau (in drie niveaus) werd gekozen als een indicator van de sociaaleconomische positie om ongelijkheden te onderzoeken.

Naast de prevalentie van psychische aandoeningen volgens SE niveau, berekenden we ook de mate ongelijkheid door verschillend indicatoren voor ongelijkheid te berekenen. We keken naar:

• de absolute en relatieve verschillen in voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie tussen de laagste en de hoogste opleidingsniveaus,
• de toerekenbare fractie voor de bevolking (population attributable fraction, PAF): deze meet wat er, in percentage van de gemiddelde waarde, gewonnen zou kunnen worden als iedereen het gezondheidsniveau van de hoogst opgeleide groep zou hebben.

In 2018 waren de absolute ongelijkheden op het vlak van geestelijke gezondheid groter dan op het vlak van lichamelijke gezondheid. De cijfers varieerden van 9,8 procentpunten (ppt) voor depressieve stoornissen tot 3,5 ppt voor zelfmoordgedachten.

De relatieve ongelijkheden op het gebied van de geestelijke gezondheid waren bijzonder groot. In het laagste opleidingsniveau werden 2,5 maal meer mensen geteld met depressieve stoornissen, 2,0 maal meer mensen met zelfmoordgedachten en 1,8 maal meer mensen met angststoornissen dan in het hoogste opleidingsniveau. Indien alle opleidingsniveaus hetzelfde percentage mensen met geestelijke gezondheidsproblemen zou tellen als het hoogste opleidingsniveau, dan zou de prevalentie van depressieve stoornissen in de hele bevolking met 30% dalen, die van angststoornissen met 24% en die van zelfmoordgedachten met 20%.

Trends in angststoornissen:

• De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie is tussen 2008 en 2018 gestegen in alle opleidingsniveaus.
• De absolute ongelijkheden zijn tussen 2008 en 2013 toegenomen en daarna stabiel gebleven.
• De relatieve ongelijkheden zijn tussen 2004 en 2018 licht en niet-significant afgenomen.

Er kan geconcludeerd worden dat ongelijkheden betreffende angststoornissen de afgelopen vijf jaar niet zijn toegenomen. Tevreden kunnen we echter niet zijn met deze trend, aangezien een daling in de absolute ongelijkheden een minimaal verwacht streefdoel zou moeten zijn.

Trends in depressieve stoornissen:

• De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie is van 2004 tot 2013 gestegen in alle opleidingsniveaus en vervolgens gedaald in 2018.
• De absolute ongelijkheden zijn tussen 2008 en 2013 toegenomen en daarna stabiel gebleven.
• De relatieve ongelijkheden zijn van 2004 tot 2013 afgenomen en vervolgens toegenomen in 2018. Dit kan toegeschreven worden aan een kleinere proportionele daling van de prevalentie van depressieve stoornissen in de lage opleidingsniveaus dan in de hoge opleidingsniveaus.

Hoewel de afgelopen vijf jaar de prevalentie van depressieve stoornissen in alle opleidingsniveaus is verbeterd, kunnen we concluderen dat de ontwikkeling van de ongelijkheden verontrustend is: de absolute ongelijkheden zijn niet afgenomen hoewel dit de minimaal beoogde doelstelling zou moeten zijn. Dit zou overeenkomen met een sterkere afname van het aantal mensen met depressieve stoornissen in de minder bevoorrechte SE groep ten opzichte van de meer bevoorrechte mensen. Daarenboven zijn de relatieve ongelijkheden zelfs toegenomen.

De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van zelfmoordgedachten is van 2008 tot 2018 bij alle opleidingsniveaus gestegen. Doorheen de jaren zien we geen opvallende trend in de ongelijkheid in zelfmoordgedachten.

Wanneer wordt gekeken naar ongelijkheden op bevolkingsniveau, dan lijkt de toerekenbare fractie voor de bevolking (population attributable fraction, PAF) sinds 2004 voor alle indicatoren te dalen. Dit is deels te wijten aan een verandering in de bevolkingssamenstelling, aangezien de laagopgeleide groep een kleiner aandeel is gaan uitmaken van de bevolking. In de afgelopen vijf jaar is de PAF echter stabiel gebleven voor depressieve stoornissen, aangezien de verandering in de bevolkingssamenstelling werd gecompenseerd door een toename van de relatieve ongelijkheden.

Sociaaleconomische (SE) ongelijkheden op gezondheidsvlak verwijzen naar systematische ongelijkheden in gezondheid tussen sociaaleconomische groepen, meestal in het nadeel van degenen die zich in een minder bevoordeelde positie binnen de sociale en/of economische schaal bevinden. In geïndustrialiseerde samenlevingen zijn consequent sociaaleconomische ongelijkheden op gezondheidsvlak vastgesteld voor het hele spectrum van gezondheid-gerelateerde indicatoren, variërend van specifieke gezondheidsdeterminanten tot mortaliteit [1;2]. Het bestrijden van ongelijkheden op gezondheidsvlak is een prioriteit voor de Wereld gezondheid organisatie [3], de Europese Unie [4], en België [5-7]. Om de vooruitgang te kunnen beoordelen betreffende het verkleinen van ongelijkheden op gezondheidsvlak, is het belangrijk deze ongelijkheden te meten en op te volgen [8, 9].

De ongelijkheden in niet-overdraagbare aandoeningen (non-communicable diseases, NCD) werden berekend op basis van de gegevens van de Belgische Gezondheidsenquête die plaatsvond tussen 1997 en 2018. Het opleidingsniveau (in drie categorieën: laag, midden, hoog) werd gekozen als indicator van de sociaaleconomische status om ongelijkheden te onderzoeken. Methodologische details zijn te vinden in dit document. Naast het voorkomen van NCD per SE groep, berekenden we ook de omvang van de ongelijkheden door drie ongelijkheidsindicatoren te berekenen:

• Het absolute verschil, d.w.z. het verschil tussen het voor leeftijd gecorrigeerde voorkomen van een aandoening in de lage en hoge opleidingsniveaus,
• Het relatieve verschil (Rate Ratio), d.w.z. de verhouding tussen het voor leeftijd gecorrigeerde voorkomen in de lage en hoge opleidingsniveaus.
• De toerekenbare fractie voor de bevolking (population attributable fraction, PAF), deze meet wat er, in percentage van de gemiddelde waarde, gewonnen zou kunnen worden als iedereen het gezondheidsniveau van de hoogst opgeleide groep zou hebben.

De SE ongelijkheden voor het "lijden aan een chronische aandoening" zijn klein: na correctie voor leeftijd worden chronische aandoeningen gemeld door 31% van de mensen met een laag opleidingsniveau tegenover 27% gemeld door de mensen met een hoog opleidingsniveau, wat leidt tot een verschil in van 3,9 procentpunt (ppt) en een ratio van 1,1 voor het voorkomen van de aandoening (%). De ongelijkheden zijn echter groter wanneer rekening wordt gehouden met het gelijktijdig voorkomen van verschillende chronische aandoeningen (multimorbiditeit), met een absoluut verschil van 5,7 procentpunten en een ratio van 1,4 (wat betekent dat multimorbiditeit 40% vaker voorkomt bij personen met een laag opleidingsniveau vergeleken met mensen met een hoog opleidingsniveau).

Wanneer we naar elke aandoening afzonderlijk kijken, zien we bij veel aandoeningen SE ongelijkheden. Dit is het geval voor artrose, hoge bloeddruk (bij 65-plussers), ernstige hoofdpijn zoals migraine, chronische obstructieve longaandoeningen (COPD) bij 65-plussers, urine-incontinentie bij 65-plussers, diabetes, astma, en acuut myocardinfarct (AMI) bij 65-plussers.

De absolute ongelijkheden (absolute verschillen) waren matig en varieerden van 1,4 ppt voor coronaire hartziekten (bij 65-plussers) tot 6,6 ppt voor urine-incontinentie (bij 65-plussers).

De relatieve ongelijkheden waren

• groot voor coronaire hartziekten (bij 65-plussers) en COPD (bij 65-plussers), met respectievelijk 2,0 en 1,9 maal meer mensen met coronaire hartziekten (bij 65-plussers) en COPD (bij 65-plussers) in de lage opleidingsniveaus dan in de hoge opleidingsniveaus;
• matig (tussen 1,4 en 1,6) voor urine-incontinentie (bij 65-plussers), ernstige hoofdpijn zoals migraine, diabetes, en astma;
• gering (tussen 1,1 en 1,3) voor artrose en hoge bloeddruk.

Indien alle opleidingsniveaus hetzelfde niveau zouden hebben als het hoogste opleidingsniveau, dan zou in de gehele bevolking de prevalentie van AMI (bij 65-plussers), COPD (bij 65-plussers), urine-incontinentie (bij 65-plussers) en diabetes dalen met respectievelijk 37,8%, 28,6%, 21,5%, en 20,3%.

Het aantal mensen dat melding maakt van één of meer chronische ziekten (multimorbiditeit) is gestegen sinds de eerste schatting in de gezondheidsenquête (2001), zelfs na correctie voor leeftijd. De prevalentie van veel specifieke ziekten is ook gestegen (zij het gedaald voor COPD). De evolutie van het aantal verschilt per SE niveau en per aandoeningen, wat leidt tot veranderingen in de SE ongelijkheden per NCD.

Voor het rapporteren van een chronische aandoening namen de ongelijkheden (zoals gemeten met alle drie de ongelijkheidsindicatoren) sterk toe van 2001 tot 2013. De ongelijkheden bereikten in 2013 een hoog niveau van absolute ongelijkheid (10 ppt). In de laatste periode (2013 tot 2018) zijn de ongelijkheden in het rapporteren van een chronische aandoening, zoals gemeten met alle drie de ongelijkheidsindicatoren, gedaald.

Voor multimorbiditeit werd in 2013 een daling van de ongelijkheid vastgesteld en in 2018 een verdere daling in vergelijking met 2004 voor alle drie de ongelijkheidsindicatoren.

Als we kijken naar de evolutie van de prevalentie en ongelijkheden per specifieke aandoening, stellen we vast dat:

• Ongelijkheidsindicatoren voor urine-incontinentie (65+), coronaire hartziekten (65+), hoge bloeddruk en artrose vertonen geen opmerkelijke trends.
• De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van ernstige hoofdpijn zoals migraine was stabiel tussen 2004-2013 en steeg in 2018. Het absoluut verschil nam significant af tussen 2001 en 2008 maar nam vervolgens toe in 2013 en 2018 (toename niet significant), met eenzelfde evolutie waargenomen voor de relatieve ongelijkheden (statistisch niet significant). Er wordt dus in de laatste periode een toename (niet significant) in ongelijkheden waargenomen bij migraine.
• De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van COPD (65+) is tussen 2001 en 2018 gedaald, met variabele evoluties per opleidingsniveau. De ongelijkheden in COPD-prevalentie (gemeten met zowel het absoluut en relatief verschil) zijn afgenomen tussen 2008 en 2018.
• De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van diabetes is sinds 1997 in alle opleidingsniveaus gestegen, met een kleine stagnatie in 2008. Wat ongelijkheden betreft, is het absolute verschil in aantallen sinds 2008 stabiel gebleven op een hoog niveau; het relatieve verschil is sinds 2008 afgenomen, wat wijst op een kleinere proportionele toename van de prevalentie van diabetes in de lage opleidingsniveaus dan in de hoge opleidingsniveaus. Dus, ook al is het relatief verschil in 2018 gedaald, de globale evolutie van ongelijkheid voor diabetes is nog steeds alarmerend: het is belangrijk om in te zetten op een vermindering van de absolute ongelijkheden, wat een sterkere daling in aantallen van diabetes in de sociaal achtergestelde groep zou vereisen in vergelijking met de bevoordeelde groep.
• De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van astma was stabiel tot 2013 en is gestegen in 2018. De ongelijkheden bij astma zijn toegenomen van 2001 tot 2013 (gemeten als het absoluut verschil en het relatief verschil) en afgenomen in 2018.

Wanneer wordt gekeken naar ongelijkheden op populatieniveau, dan was de toerekenbare fractie voor de bevolking (Population Attributable Fraction, PAF) bijzonder hoog voor COPD (65+) en diabetes in 2008, en is die daarna gedaald. Voor alle indicatoren lijkt de PAF te dalen sinds 2008 of sinds 2013, wat deels te wijten is aan een daling van het relatief verschil, en aan een verandering in de bevolkingssamenstelling, waarbij in de loop van de tijd de laagopgeleide groep een kleiner aandeel van de bevolking ging uitmaken.