Billijkheid en ongelijkheid

Sociaal-economische ongelijkheid in het gebruik van de gezondheidszorg kan verschillende oorzaken hebben. Naast de gezondheidstoestand van een persoon en de daaruit voortvloeiende zorgbehoeften, spelen ook andere factoren een rol, zoals de socio-economische status (opleidingsniveau, inkomsten, activiteitenstatus), de aanbod aan zorg, de levensstijl, dekking door een (verplichte of aanvullende) ziektekostenverzekering enz.
Wat de toegang tot gezondheidszorg betreft, kunnen sommige ongelijkheden 'gerechtvaardigd' zijn, zoals een groter gebruik van gezondheidszorg dan de gemiddelde inwoner wanneer iemand ziek is. Andere ongelijkheden kunnen daarentegen als onrechtvaardig worden gezien, zoals ongelijkheid in gebruik ten gevolge van inkomensverschillen. Ongelijkheden die onrechtvaardig zijn, worden onbillijkheden genoemd.

Om bij de analyse van billijkheid rekening te houden met de verschillende oorzaken van ongelijkheiden, moet persoonsinformatie beschikbaar zijn over onder andere de gezondheidstoestand, het inkomen, het opleidingsniveau en de activiteitenstatus, alsook over het gebruik van gezondheidszorg. Deze informatie is afkomstig uit verschillende databanken die vanwege de privacy niet mogen worden gekoppeld, behalve voor onderzoeksdoeleinden. Onze aanvraag voor een machtiging om de gekoppelde informatie te verkrijgen is ingediend, maar de gevraagde gegevens zullen pas in de loop van 2019 beschikbaar zijn. Zodra de gegevens zijn ontvangen en geanalyseerd, wordt deze site geactualiseerd.

Op basis gegevens die nu reeds beschikbaar waren, hebben we vastgesteld dat personen in minder bevoordeelde sociale groepen hogere financiële barrières voor zorggebruik hebben, een lagere participatiegraad hebben voor kankerscreening, minder regelmatig de tandarts bezoeken, een hoger medicatiegebruik hebben (antibiotica, antidepressiva, polymedicatie) en meer kans hebben op minder dan het aanbevolen aantal prenatale consultaties bij laag-risico zwangerschappen. De index voor zorgcontinuïteit bij de huisarts is bij deze groep mensen daarentegen wel beter.

We hebben ook 3 contextuele indicatoren voor rechtvaardigheid geanalyseerd. Deze indicatoren evalueren niet direct de performantie van het gezondheidssysteem, maar plaatsen het systeem in een context die gunstiger of minder gunstig is voor de gezondheid in het algemeen. Het gaat om de Gini-coëfficiënt (EQ-1) en een meting van de progressiviteit en de regressiviteit van de financiering van de gezondheidszorg (EQ-2 en EQ-3).

Gini-coëfficiënt (EQ-1)

De Gini-coëfficiënt illustreert hoe het huishoudinkomen verdeeld is in de bevolking. Het is een statistische maatstaf voor de ongelijkheden binnen een samenleving: hoe hoger de Gini-coefficient is, hoe verder de inkomensverdeling verwijderd is van een perfect gelijke verdeling onder alle inwoners. Het voordeel van deze indicator is dat het toelaat om vergelijkingen te maken tussen landen; het nadeel is dat het een heel globale indicator is.

De Gini-coëfficiënt wordt internationaal beschouwd als een indicator van ongelijkheid wat betreft sociale en gezondheidsproblemen. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat er een verband bestaat tussen de manier waarop het huishoudinkomen wordt herverdeeld in een land (inkomensongelijkheid), het ontstaan van bepaalde gezondheidsproblemen en de gepercipieerde gezondheidssituatie en -status. De causaliteit van dit verband staat echter nog ter discussie.

RESULTATEN
  • Enerzijds wordt België gekenmerkt door een grote middenklasse (wat de inkomensongelijkheid beperkt) en anderzijds door een relatief hoog armoederisico, vooral voor mensen met een laag opleidingsniveau.
  • De inkomensongelijkheid is relatief groot vóór de herverdeling via belastingen en overdrachten. Maar dankzij het Belgische belastings- en sociale zekerheidsstelsel is België uiteindelijk één van de meest egalitaire landen van Europa. Dat zou een positieve impact kunnen hebben op de gezondheid van de bevolking en op het gebruik van de gezondheidszorg.
  • Een vijfde van de bevolking loopt het risico op armoede en sociale uitsluiting; dit is in lijn met het EU-15-gemiddelde. Er zijn wel grote verschillen afhankelijk van leeftijd en opleidingsniveau:
    • voor mensen die 65 jaar en ouder zijn is het risico op armoede relatief hoger (hoewel het wel afneemt doorheen de tijd);
    • voor mensen op actieve leeftijd (18 tot 64 jaar) is het risico op armoede het laagst (hoewel het wel toeneemt doorheen de tijd), maar er zijn wel aanzienlijke verschillen tussen laag- en hoogopgeleiden;
    • kinderen van 17 jaar of jonger lopen een verhoogd risico op armoede, zonder een duidelijke opwaartse of neerwaartse trend voor de periode 2005-2017.
Figuur 1 - Gini index van het equivalent beschikbaar inkomen (jaar 2017)* 

HSPA nl Gini

*De cijfers voor Ierland en het Verenigd Koninkrijk hebben betrekking op het jaar 2016.

Figuur 2 - Gini index voor en na belastingen en sociale transfers (jaar 2015) 

HSPA nl Gini before after

Naar technische fiche en gedetailleerde resultaten

Progressiviteit en regressiviteit van de financiering van de gezondheidszorg (EQ-2 en EQ-3)

De universele dekking van de gezondheidszorg heeft als doel dat iedereen gebruik kan maken van de gezondheidszorg wanneer hij of zij het nodig heeft, zonder dat dit leidt tot financiële problemen of een toename van armoede. Dit impliceert ook dat de last van de financiering van het gezondheidszorgsysteem niet onevenredig zwaar mag rusten op degenen die ziek zijn; met andere woorden, de financiering van het systeem moet grotendeels onafhankelijk zijn van gezondheidsrisico's.
De middelen voor de publieke financiering van de gezondheidszorg komen uit een combinatie van directe en indirecte belastingen en sociale zekerheidsbijdragen. Iedereen draagt, in ieder geval potentieel, bij via verschillende soorten mechanismen:

  • directe belastingen (bijv. de personenbelasting), waarvan het gemiddelde tarief toeneemt met het belastbaar inkomen; deze worden als progressief gekwalificeerd;
  • indirecte belastingen (bijv. BTW), waarvan de tarieven vastliggen en voor iedereen gelijk zijn. Deze worden regressief genoemd omdat mensen met een laag inkomen proportioneel meer betalen in verhouding tot hun inkomen (gezinnen met lage inkomens besteden bijna al hun inkomen aan consumptie, terwijl de gezinnen met hoge inkomens slechts een deel ervan gebruiken);
  • de sociale bijdragen vormen een vast percentage van het bruto arbeidsinkomen (met enkele uitzonderingen). Een dergelijke financieringsbron wordt als proportioneel aangemerkt.

Het belang van elk van deze financieringsbronnen van de gezondheidszorg heeft gevolgen voor de herverdeling en de solidariteit via de uitgaven in de gezondheidszorg. De financiering van de gezondheidszorg wordt beschouwd als progressief wanneer ieders relatieve bijdrage vaan de financiering toeneemt met het inkomen; in het tegenovergestelde geval is de financiering regressief.

RESULTATEN
  • De inkomsten voor de publieke financiering van het gezondheidssysteem worden progressiever, meer bepaald sinds de zesde staatshervorming. Niettemin is het aandeel van de proportionele en regressieve inkomsten nog steeds hoger dan het aandeel van de progressieve inkomsten.
  • De proportionele inkomsten vertonen een dalende trend die verklaard wordt door het afnemend belang van de sociale bijdragen als financieringsbron.
Tabel 1: Evolutie van de indicatoren voor de progressiviteit van de publieke financiering van de gezondheidszorg (2005-2014)
Bronnen: FOD Sociale Zekerheid, Jaarverslagen Rijksdienst Sociale Zekerheid, Vade Mecum van de financiële en statistische gegevens over de sociale bescherming in België, Jaarverslagen Rijksinstituut voor de Sociale Verzekeringen der Zelfstandigen, Begroting RIZIV, Boek 2018 over de Sociale Zekerheid van het Rekenhof, Nationale Rekeningen, berekeningen van het KCE
 

2007

2011

2015

2017
(voorlopig)

Verhouding van proportionele
ontvangsten / totale ontvangsten (in %)

61,5%

53,8%

57,8%

52,6%

Verhouding van progressieve 
ontvangsten / totale ontvangsten (in %)

7,3%

7,0%

12,8%

14,1%

Verhouding van regressieve
ontvangsten / totale ontvangsten (en %)

25,2%

34,1%

23,9%

26,7%

Verhouding van regressieve
ontvangsten / progressieve ontvangsten

3,47

4,87

1,86

1,89

  Naar technische fiche en gedetailleerde resultaten