Billijkheid en ongelijkheid

Socio-economische ongelijkheid in het gebruik van de gezondheidszorg kan verschillende oorzaken hebben. Naast de gezondheidstoestand van een persoon en de daaruit voortvloeiende zorgbehoeften, spelen ook andere factoren een rol, zoals de socio-economische status (opleidingsniveau, inkomsten, activiteitenstatus), het aanbod aan zorg, de levensstijl, dekking door een (verplichte of aanvullende) ziektekostenverzekering enz.
Wat de toegang tot gezondheidszorg betreft, kunnen sommige ongelijkheden 'gerechtvaardigd' zijn, zoals een groter gebruik van gezondheidszorg dan de gemiddelde inwoner wanneer iemand ziek is. Andere ongelijkheden kunnen daarentegen als onrechtvaardig worden gezien, zoals ongelijkheid in gebruik ten gevolge van inkomensverschillen. Ongelijkheden die onrechtvaardig zijn, worden onbillijkheden genoemd.

Op basis van de gegevens die voor het 2019 rapport beschikbaar waren, konden we vaststellen dat personen in minder bevoordeelde sociale groepen hogere financiële barrières voor zorggebruik hebben, een lagere participatiegraad hebben voor kankerscreening, minder regelmatig de tandarts bezoeken, een hoger medicatiegebruik hebben (antibiotica, antidepressiva, polymedicatie) en meer kans hebben op minder dan het aanbevolen aantal prenatale consultaties bij laag-risico zwangerschappen. De index voor zorgcontinuïteit bij de huisarts is bij deze groep mensen daarentegen wel beter.

We hebben ook 3 contextuele indicatoren voor rechtvaardigheid geanalyseerd. Deze indicatoren evalueren niet direct de performantie van het gezondheidssysteem, maar plaatsen het systeem in een context die gunstiger of minder gunstig is voor de gezondheid in het algemeen. Het gaat om de Gini-coëfficiënt (EQ-1) en een meting van de progressiviteit en de regressiviteit van de financiering van de gezondheidszorg (EQ-2 en EQ-3).

Daarnaast werd in december 2020 een aanvullend rapport over billijkheid gepubliceerd, waarin onbillijkheden in toegang tot, gebruik van en financiering van zorg werden geanalyseerd aan de hand van gedetailleerde informatie over de gezondheidstoestand, het inkomen, het opleidingsniveau en de activiteitenstatus, alsook over het gebruik van en uitgaven voor gezondheidszorg. De resultaten van dit rapport kunnen via de volgende links worden gedownload: De performantie van het Belgische gezondheidssysteem - Evaluatie van de billijkheid.

Gini-coëfficiënt (EQ-1)

De Gini-coëfficiënt illustreert hoe het huishoudinkomen verdeeld is in de bevolking. Het is een statistische maatstaf voor de ongelijkheden binnen een samenleving: hoe hoger de Gini-coefficient is, hoe verder de inkomensverdeling verwijderd is van een perfect gelijke verdeling onder alle inwoners. Het voordeel van deze indicator is dat het toelaat om vergelijkingen te maken tussen landen; het nadeel is dat het een heel globale indicator is.

De Gini-coëfficiënt wordt internationaal beschouwd als een indicator van ongelijkheid wat betreft sociale en gezondheidsproblemen. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat er een verband bestaat tussen de manier waarop het huishoudinkomen wordt herverdeeld in een land (inkomensongelijkheid), het ontstaan van bepaalde gezondheidsproblemen en de gepercipieerde gezondheidssituatie en -status. De causaliteit van dit verband staat echter nog ter discussie.

RESULTATEN
  • Enerzijds wordt België gekenmerkt door een grote middenklasse (wat de inkomensongelijkheid beperkt) en anderzijds door een relatief hoog armoederisico, vooral voor mensen met een laag opleidingsniveau.
  • De inkomensongelijkheid is relatief groot vóór de herverdeling via belastingen en overdrachten. Maar dankzij het Belgische belastings- en sociale zekerheidsstelsel is België uiteindelijk één van de meest egalitaire landen van Europa. Dat zou een positieve impact kunnen hebben op de gezondheid van de bevolking en op het gebruik van de gezondheidszorg.
  • Een vijfde van de bevolking loopt het risico op armoede en sociale uitsluiting; dit is in lijn met het EU-15-gemiddelde. Er zijn wel grote verschillen afhankelijk van leeftijd en opleidingsniveau:
    • voor mensen die 65 jaar en ouder zijn is het risico op armoede relatief hoger (hoewel het wel afneemt doorheen de tijd);
    • voor mensen op actieve leeftijd (18 tot 64 jaar) is het risico op armoede het laagst (hoewel het wel toeneemt doorheen de tijd), maar er zijn wel aanzienlijke verschillen tussen laag- en hoogopgeleiden;
    • kinderen van 17 jaar of jonger lopen een verhoogd risico op armoede, zonder een duidelijke opwaartse of neerwaartse trend voor de periode 2005-2017.
Figuur 1 - Gini index van het equivalent beschikbaar inkomen (jaar 2017)* 

HSPA nl Gini

*De cijfers voor Ierland en het Verenigd Koninkrijk hebben betrekking op het jaar 2016.

Figuur 2 - Gini index voor en na belastingen en sociale transfers (jaar 2015) 

HSPA nl Gini before after

Naar technische fiche en gedetailleerde resultaten

Progressiviteit en regressiviteit van de financiering van de gezondheidszorg (EQ-2 en EQ-3)

De universele dekking van de gezondheidszorg heeft als doel dat iedereen gebruik kan maken van de gezondheidszorg wanneer hij of zij het nodig heeft, zonder dat dit leidt tot financiële problemen of een toename van armoede. Dit impliceert ook dat de last van de financiering van het gezondheidszorgsysteem niet onevenredig zwaar mag rusten op degenen die ziek zijn; met andere woorden, de financiering van het systeem moet grotendeels onafhankelijk zijn van gezondheidsrisico's.
De middelen voor de publieke financiering van de gezondheidszorg komen uit een combinatie van directe en indirecte belastingen en sociale zekerheidsbijdragen. Iedereen draagt, in ieder geval potentieel, bij via verschillende soorten mechanismen:

  • directe belastingen (bijv. de personenbelasting), waarvan het gemiddelde tarief toeneemt met het belastbaar inkomen; deze worden als progressief gekwalificeerd;
  • indirecte belastingen (bijv. BTW), waarvan de tarieven vastliggen en voor iedereen gelijk zijn. Deze worden regressief genoemd omdat mensen met een laag inkomen proportioneel meer betalen in verhouding tot hun inkomen (gezinnen met lage inkomens besteden bijna al hun inkomen aan consumptie, terwijl de gezinnen met hoge inkomens slechts een deel ervan gebruiken);
  • de sociale bijdragen vormen een vast percentage van het bruto arbeidsinkomen (met enkele uitzonderingen). Een dergelijke financieringsbron wordt als proportioneel aangemerkt.

Het belang van elk van deze financieringsbronnen van de gezondheidszorg heeft gevolgen voor de herverdeling en de solidariteit via de uitgaven in de gezondheidszorg. De financiering van de gezondheidszorg wordt beschouwd als progressief wanneer ieders relatieve bijdrage vaan de financiering toeneemt met het inkomen; in het tegenovergestelde geval is de financiering regressief.

RESULTATEN
  • De inkomsten voor de publieke financiering van het gezondheidssysteem worden progressiever, meer bepaald sinds de zesde staatshervorming. Niettemin is het aandeel van de proportionele en regressieve inkomsten nog steeds hoger dan het aandeel van de progressieve inkomsten.
  • De proportionele inkomsten vertonen een dalende trend die verklaard wordt door het afnemend belang van de sociale bijdragen als financieringsbron.
Tabel 1: Evolutie van de indicatoren voor de progressiviteit van de publieke financiering van de gezondheidszorg (2005-2014)
Bronnen: FOD Sociale Zekerheid, Jaarverslagen Rijksdienst Sociale Zekerheid, Vade Mecum van de financiële en statistische gegevens over de sociale bescherming in België, Jaarverslagen Rijksinstituut voor de Sociale Verzekeringen der Zelfstandigen, Begroting RIZIV, Boek 2018 over de Sociale Zekerheid van het Rekenhof, Nationale Rekeningen, berekeningen van het KCE
 

2007

2011

2015

2017
(voorlopig)

Verhouding van proportionele
ontvangsten / totale ontvangsten (in %)

61,5%

53,8%

57,8%

52,6%

Verhouding van progressieve 
ontvangsten / totale ontvangsten (in %)

7,3%

7,0%

12,8%

14,1%

Verhouding van regressieve
ontvangsten / totale ontvangsten (en %)

25,2%

34,1%

23,9%

26,7%

Verhouding van regressieve
ontvangsten / progressieve ontvangsten

3,47

4,87

1,86

1,89

  Naar technische fiche en gedetailleerde resultaten

Persoonlijke bijdragen (verder) verarmend en catastrofaal (EQ-4 en EQ-5)

Eigen betalingen worden als "verarmend" beschouwd als de financiële middelen van het huishouden niet toereikend zijn om zowel in de basisbehoeften als in de uitgaven voor gezondheidszorg te voorzien. Bij arme huishoudens, d.w.z. huishoudens met onvoldoende financiële middelen om in hun basisbehoeften te voorzien, worden deze eigen betalingen als "verder verarmend" beschouwd.

Eigen betalingen voor gezondheidszorg worden als "catastrofaal" beschouwd wanneer zij meer dan 40% van de totale uitgaven van het huishouden (exclusief basisbehoeften) uitmaken. Dit betekent dat (verder) verarmende eigen betalingen altijd als catastrofaal worden beschouwd.

Deze indicatoren meten of huishoudens geconfronteerd worden met financiële problemen wanneer ze zorg gebruiken. In een ideaal gezondheidszorgstelsel zouden huishoudens moeten betalen voor gezondheidszorg in functie van hun financiële draagkracht en zou een beroep op gezondheidszorg hen niet in een situatie van (grotere) financiële onzekerheid mogen storten.

RESULTATEN
  • In 2018 had 0,8% van de huishoudens te maken met "(verder) verarmende" eigen betalingen, wat een verbetering is ten opzichte van 2016 en een beter resultaat dan bijvoorbeeld Frankrijk (2011: 1,2%) en Duitsland (2013: 1,2%).
  • In 2018 werd 3,8% van de huishoudens geconfronteerd met "catastrofale" eigen betalingen. Dit resultaat is in overeenstemming met het Europese gemiddelde, maar het is slechter dan dat van Duitsland (2013: 2,4%) of Frankrijk (2011: 1,9%).
  • De uitgaven van huishoudens met een catastrofale eigen betalingen verschillen aanzienlijk van die van de algemene bevolking. Voor hen vormen de uitgaven voor medische hulpmiddelen (23%), ziekenhuiszorg (20%) en tandheelkundige zorg (16%) het grootste aandeel. De eigen betalingen voor geneesmiddelen vormen een kleiner aandeel (10%).
Figure 3 - Percentage van de huishoudens met (verder) verarmende eigen betalingen, laatste jaar beschikbaar, EU-9

  EQ4 NL

Figure 4 - Percentage van de huishoudens met catastrofaal eigen betalingen, laatste jaar beschikbaar, EU-9

  EQ5B NL

Figure 5 - Verdeling van de eigen betalingen per gezondheidsdienst onder de bevolking en de huishoudens die met catastrofale eigen betalingen worden geconfronteerd

 EQ5A NL

Naar technische fiche en gedetailleerde resultaten